Confira o artigo escrito pela nossa diretora executiva Juliana Dibai, sobre: Auditoria em saúde no Brasil: Passado, presente e futuro, publicado no LinkedIn da Faculdade Unimed em 24/01/2025.
A auditoria em saúde no Brasil é uma atividade essencial para garantir a qualidade, eficiência e segurança no setor de saúde, tanto público quanto privado.
Desde os primeiros programas criados na década de 1970 até os avanços tecnológicos e regulatórios atuais, a auditoria tem desempenhado um papel crucial no controle de recursos, na identificação de fraudes e na melhoria da assistência aos pacientes. Com tendências como digitalização e governança, a área continua a evoluir, exigindo capacitação e inovação para acompanhar as demandas do setor.
Para ter acesso, é só acessar o link disponível na página da Faculdade Unimed. Link: https://lnkd.in/dZjY3eRc.
A auditoria em saúde no Brasil surgiu da necessidade de controlar os gastos, garantir a qualidade dos serviços de saúde e assegurar a adequada aplicação de recursos públicos e privados no setor.
Seu desenvolvimento foi influenciado principalmente pela criação de sistemas de saúde organizados e pela regulamentação do setor de saúde suplementar.
A consolidação no setor público: A auditoria em saúde no setor público começou a se consolidar a partir da década de 1970, em um momento em que o governo federal buscava controlar os gastos médicos e hospitalares do antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O INPS posteriormente deu origem ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).
Linha do Tempo:
- 1977: 0 INAMPS cria os primeiros programas de auditoria de contas hospitalares, focados em revisar os serviços prestados pelos hospitais conveniados ao sistema público.
- 1988: com a criação do Sistema Único de Saúde.
- (SUS), pela Constituição Federal de 1988, a auditoria em saúde se torna ainda mais relevante. O SUS trouxe a necessidade de fiscalizar a prestação de serviços e a aplicação de recursos públicos.
- 1990: surge a Lei Orgânica da Saúde (Lei n° 8.080/90), estabelecendo que o SUS deve garantir controle, avaliação e auditoria dos serviços de saúde.
- 2003: é criada a Diretoria de Auditoria do SUS
(Denasus), vinculada ao Ministério da Saúde, que passou a ser o principal órgão responsável por realizar auditorias nas ações e serviços de saúde financiados pelo SUS.
O setor privado e a influência dos planos de saúde: A auditoria em saúde no setor privado começou a se desenvolver com a expansão dos planos de saúde no Brasil, principalmente a partir da década de 1990, tendo como marco regulatório a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
(ANS), em 1998, pela Lei n° 9.656/98: A lei passou a estabelecer uma série de normas regulatórias para as operadoras de planos de saúde, profissionalizando as relações comerciais do setor.
A partir de então, toda a dinâmica assistencial, comercial e regulatória entre contratados, contratantes e prestadores de serviço foi alterada, exigindo maior transparência, controle de qualidade e auditorias internas.
No setor privado, as auditorias focam em:
- Controle de custos e despesas;
- Verificação de conformidade contratual;
- Identificação de fraudes e glosas;
- Avaliação da qualidade assistencial.
Avanços e marcos na trajetória:
Na atualidade, a auditoria está diretamente relacionada às constantes discussões de segurança do paciente, que passou a ser o pré-requisito mínimo para garantia da qualidade assistencial e melhor gestão dos recursos financeiros.
Isso tem fomentado o debate sobre a importância da entrega de valor na experiência do paciente, o qual foi fortalecido, a partir dos anos 2000, pelo desenvolvimento do que chamamos auditoria clínica, com foco em qualidade assistencial e segurança do paciente.
Esse tipo de auditoria se preocupa em verificar se os tratamentos realizados estão em conformidade com as melhores práticas médicas, visando:
- Evitar procedimentos desnecessários;
- Melhorar os desfechos clínicos;
- Reduzir riscos ao paciente.
O cenário da Auditoria em Saúde no Brasil tem como marcos legislativos e regulatórios:
• Constituição Federal de 1988: instituição do SUS, que trouxe o conceito de auditoria para o setor público e estabelece os principais da saúde no Brasil.
- Lei n° 8.080/1990: Lei Orgânica da Saúde, que regulamenta o SUS e prevê auditoria como uma atividade essencial.
- Lei n° 9.656/1998: regulamentação da saúde suplementar, obrigando as operadoras de planos de saúde a realizarem auditorias.
- Lei n° 9.782, de 26 de janeiro de 1999: Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Criação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
- LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados, 2018): passou a influenciar diretamente a auditoria, principalmente no tratamento de dados sensíveis de saúde.
Ferramentas, profissionais e locais de atuação: O mercado em auditoria é vasto e oferece muitas oportunidades de atuação, ferramentas e campos de atuação.
As principais ferramentas utilizadas no processo são:
1. Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP): Facilita o acesso e análise de dados clínicos.
2. Softwares de gestão de auditoria: Utilizados para automatizar a análise de contas e relatórios.
3. Protocolos clínicos e diretrizes: Servem como referência para validar a adequação dos tratamentos realizados.
4. Indicadores de desempenho: Utilizados para monitorar a qualidade e eficiência dos processos.
5. Normas reguladoras estabelecidas pelos órgãos reguladores, conselhos de ética e órgãos sanitários nacionais e internacionais.
Diversos são os profissionais envolvidos, tais como:
1. Auditor Médico: Avalia os procedimentos clínicos realizados e a pertinência dos tratamentos.
2. Auditor de Enfermagem: Analisa as práticas de enfermagem e os cuidados prestados ao paciente.
3. Auditor Administrativo: Foca na análise de contas, contratos e faturamentos.
4. Auditor Farmacêutico: Avalia a utilização de medicamentos, visando o uso racional e seguro.
5. Psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, entre outros, que podem atuar nos diversos processos de Auditoria em Saúde.
A auditoria é realizada principalmente em:
• Operadoras de Saúde: Auditorias para garantir que os atendimentos prestados estão de acordo com os contratos e evitar desperdícios, com foco na segurança do paciente e melhor qualidade assistencial;
• Hospitais e Clínicas: Auditorias internas para melhorar os processos e garantir a conformidade com normas regulatórias, e constante aprimoramento da qualidade assistencial e garantia de segurança do paciente;
• Órgãos Públicos (SUS): Auditorias realizadas pelos órgãos de controle, como a Controladoria-Geral da União (CGU) e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, para garantir a correta aplicação dos recursos públicos.
Tendências, desafios e oportunidades
O futuro da Auditoria em Saúde no Brasil está diretamente relacionado às mudanças tecnológicas, regulatórias e de gestão no setor de saúde.
Tendências como a digitalização dos processos e o fortalecimento da governança influenciarão significativamente o papel dos auditores nos próximos anos.
O desenvolvimento de uma auditoria cada vez mais multiprofissional e individualizada, com foco em entrega de valor, segurança do paciente, melhor alocação do recurso financeiro e busca por eficiência e qualidade nos serviços de saúde, também será essencial nesse cenário.
Para atender às constantes mudanças, é fundamental capacitação e qualificação de pessoas, desenvolvimento de habilidades para implantação e utilização de Inteligência Artificial, foco em compliance, segurança e controle de fraude.
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